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4月20日午後3時40分頃、市内に住む女児（当時3歳）とその母親（当時33歳）が、虫歯予防のためのフッ化ナトリウムを塗布してもらうために、
同院に訪れた[5]。午後3時50分頃[6]、同医師は、フッ化ナトリウムと勘違いしたフッ化水素酸を脱脂綿にしみこませ女児の歯に塗布した[5]。
その直後、女児が「辛い」と訴えて仰け反った（フッ化ナトリウムは本来無味無臭である）[5]。
同医師の指示で女児の母親と同院の助手の女性が女児の体を押さえつけ、
再び液体を塗布したが、その直後に女児の口から白煙が上がり、暴れだして診察台から転がり落ちた[5]。
腹痛を訴え床を転げ回る女児を母親が抱き上げると、口の周りが真っ赤にただれていた[5]。

同歯科医師は、初めての反応に対して特殊体質によるものだと判断し、
強心剤を注射した上で119番通報した[5]。女児は救急車で近所の病院に搬送されたが、
症状が重篤であるため、東京医科大学八王子医療センターに転送された[5]。同日午後6時5分頃、死亡した[5]。